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将来,所有医院病床都可能减少。只有ICU会增加

发布日期:2019-06-06 18:26:09 浏览:0次 来源:www.iosdatatech.com 作者: 杭州生活网

杭州时事:与西方发达国家相比,中国人均ICU床位数明显不足。在ICU人员不足的情况下超载,患者不可避免地处于潜在的危险之中

推开河南省商丘市第一人民医院ICU病房的大门,你可以看到医院病床上的大多数病人都是关闭的,有些病人处于昏迷状态,有些病人注射了镇静剂,有些人是清醒的,面对我看不出的表情。在这里,社会地位,身份和性别已失去意义。十几名患者不穿衣服,他们几乎不吃东西。疾病被切断并覆盖在中间,各种管道被全身覆盖,并且鼻胃管被添加到身体中。营养液。全天候运行的设备和永不熄灭的灯光在这个封闭的空间内构成了白天和黑夜的概念。为了防止各种医疗管被束缚或刺激,许多患者的手和脚通过带子系在床边缘。

该医院的ICU在10年前首次建立时有13张病床,现在已经增长到20岁。为了满足患者日益增长的需求,第二个有28张病床的病房即将投入使用。此外,当床不够时,移动床随时可以容纳加床。在高峰期,预计共有80名患者将被收入两个病房。

一名患者呻吟着说“我想要回家”,但没有人关心。根据原卫生部《指南》(见下文),ICU病床应配备3名护士;但在这里,护士会照顾三张床。各种考试;药物补充;在显示器上定时记录心率和血压;清洁患者的排便,并在固定的时间内将患者转过来避免背部痤疮..这些任务已经让护士在12小时内工作。他们在工作时间不堪重负,他们没有时间考虑照顾者的精神状况甚至尊严。“一旦季节很高,它就像一个蔬菜市场,”一位护士说。

但这些都无法阻止ICU的迅速扩张。

ICU并不总是那么热。2009年,当刘晓军成为郑州大学第二附属医院重症监护室主任时,他发现ICU成立于过去三年。虽然只有8张床,但仍然“不够”。相比之下,距离它不到5公里的“世界最大医院”的ICU,郑州大学附属的第一家医院——,数百张病床早已人满为患。如果国家不强迫对三级医院的ICU病房有严格要求,正大第二附属医院的ICU可能已经关闭。由于几乎没有患者,该部门没有奖金,医务人员也没有增长空间。同事们对刘晓军说:“你来错了地方。”

ICU是重症监护病房,是医院集中监测和治疗危重病人的专门病房。它的原型可以追溯到20世纪50年代初。那时,脊髓灰质炎导致许多人死于丹麦哥本哈根的呼吸衰竭。负责治疗的医务人员发现,在集中管理患者后,切除气管并采用人工呼吸支持,死亡率从87%降至40%。

1982年,世界上第一个在丹麦的ICU病房诞生30多年后,中国第一个ICU病床在北京协和医院建成。两年后,康科德在中国建立了第一个拥有7张病床的重症监护病房,由着名的“中国危重医学之父”陈德昌博士担任。

1989年,原卫生部正式要求所有三级综合医院建立ICU,国家重症医学科的建设曝光。 2009年,原卫生部正式宣布在《医疗机构诊疗科目名录》增设重症医学科并发布《重症医学科建设与管理指南(试行)》(以下简称《指南》)。《指南》要求在国家级以上综合医院至少建立一个ICU,三级综合医院重症监护病房的床位数应占总数的2%~8%医院病床。

在他任职之初,刘晓军决心改变正大第二附属医院ICU的地位。他放下了省三甲医院院长的尸体,并在周末去了省内的县市看望他的同龄人。在他的“促销”中,当ICU的基层医院医生需要咨询上级医院的医生时,首先想到的是他们所知道的省级专家刘晓军。

今天,正大第二附属医院的ICU有七辆救护车。近一百个月从基层运送了近200名患者,使其成为该国单一疾病区最大的ICU科室。随着病人,医院的ICU病房也开始每两年扩大一次,从8张床扩大到13张和20张,有时还会增加临时病床。 2014年,ICU整体搬到新病房,开了40张病床。

正大第二附属医院ICU扩建的背后是国家重症医学科的大发展。自2003年中国公立医院开始一波扩张以来,ICU已成为医院评级的重要指标,迎来了其快速发展期。北京协和医院ICU主任,中国医师协会重症监护医学分会会长杜斌认为,“近年来,ICU在中国大部分地区的发展速度非常快,绝对超过了医院发展的平均速度。“

浙江新安国际医院重症医学科主任医师告诉《中国新闻周刊》她所在的嘉兴市第一家医院,ICU病房从最初的12张病床增加到近30张病床,仍然不足,后来添加了呼吸ICU。她说:“每个城市医院,甚至是顶级医院都遵循这条发展道路:首先增加ICU病房的病床数量,然后建立一个专科ICU。许多医院在整体上建立了更大规模的医院搬迁.ICU。“

“ICU应该是未来综合医院或大医院中最大的部门。”中日友好医院呼吸与危重症医学科主任詹庆元说:“未来分级诊断和治疗彻底实施后,大医院的生命是什么?一个是无法治愈的一个是严重的,然后有大手术。“

刘晓军还指出,“县实施综合医改后,国家要求疾病不走出县。现在农村患者的流动率在很多地方只有5%。那么,省级医院或大医院的普通病房,病人在哪里?在后台,所有科室的床位将来可能会减少,但ICU病床会增加。“

尽管ICU正在迅速扩张,但很难看出哪家医院的ICU对床和工作人员并不紧张,患者的需求仍然很难满足。

席修明作为首都医科大学附属复兴医院的院长,是中国危重病医学领域的先驱之一。他认为,从目前的情况来看,与西方发达国家相比,中国人均ICU病床数明显不足。国内ICU远未达到供需平衡。根据世界急症和重症监护医学联合会提供的数据,德国和加拿大每10万人的ICU病床数分别高达24.6和13.5。

2016年,中国医学会重症监护医学分会的一些成员在《中华重症医学》杂志上发表的国家ICU人口普查显示,根据2014年人口,中国每10万人ICU病床平均数为3.19。然而,杜斌解释说,该调查不包括统计范围内的专科ICU,综合ICU和专科ICU的病床数量大致相同,这意味着这个数字可能翻倍,但即便如此,来自德国和加拿大的数据。仍然非常不同。

《2015~2100年中国人口与老龄化变动趋势》,中国人民大学人口与发展研究教授,北京社会建设学院教授及其团队《指南》表明,中国60岁及以上老年人口比例将超过20 2024年的百分比,超过65岁。到2027年,老年人口比例将超过15%。到本世纪上半叶,中国人口老龄化将进入井喷期。

詹庆元说,“在ICU,70岁是一个年轻人,80岁是一个中年人,而90岁是一个老人。”对于ICU,尤其是内科ICU,衰老的挑战是显而易见的。 “老年人更容易患上严重的疾病。这些患者通常难以治疗。这个群体很庞大,所以ICU的资源在未来肯定是不够的。“

根据原卫生部《中国新闻周刊》,ICU病床入住率为75%,但《指南》访问了多家医院的ICU,从省级医院到地级医院到县级医院,从中原省份。河南到浙江沿海,在ICU的旺季,加床很常见。在这方面,ICU医生有充分的理由:患者如此挑剔,如果他们拒绝危及生命,谁负责?

还没有提到的另一个原因是,由于公立医院的财政投入低,在经济压力下,即使已经超过批准的病床,医院仍然不愿意失去患者,特别是需要患病的危重病人。留在ICU。

在中日友好医院的ICU,一名91岁的男子在同一地点和同一治疗中住院四年多。在ICU中,使患者难以忍受的地方,例如24小时监视器警报声,白天和夜晚从未熄灭的灯,由于各种医疗管等导致的极其有限的活动空间等,他没有麻烦,因为中枢神经系统疾病,他几乎昏迷不醒。

这种情况不是这种情况。虽然ICU的数十万份医疗费用使许多财政资源有限的家庭望而却步,但一些从ICU中受益甚少但得到充足经济条件支持的患者长期以来一直占用稀缺资源。他们经常依赖生命支持技术,如呼吸机数月和数年。有些患者有其他身体功能,但对中枢神经系统有不可逆转的损害,如脑出血,偏瘫性脑梗塞甚至长期昏迷。这些患者经常成为ICU“按压”的主要人群。 “几乎所有ICU都对这类患者进行了治疗。”杜斌说。

什么样的人最适合ICU?前卫生部《指南》指出,重症监护病房入院的患者包括以下四类:急性,可逆,危及生命的器官或全身衰竭,经严格监测和密集监测后可在短期内康复的患者治疗;可能危及生命的高风险因素,经严格监测和有效治疗后可能降低死亡风险的患者;在慢性器官或系统功能不全的基础上急性发作和危及生命,经过仔细监测和治疗后可恢复原状患者接近其原始状态和其他适合ICU监测和治疗的患者。

《指南》还指出,慢性消耗性疾病和肿瘤的终末期状态,不可逆转的疾病以及无法从增强的监测和治疗中受益的患者通常不包括在重症监护病房中。

习秀文写道,确定病人是否转入ICU的关键在于它是否对他或她的病有益。病情良好且不需要监督,或者不希望恢复健康并改善其生活质量的患者不需要被ICU录取。

许多ICU医生认为,ICU治疗最显着的影响通常是严重的急性可逆性病例,例如由车祸等事故引起的多种创伤性疾病。在大手术后,他们被转移到ICU进行重症监护和治疗。病情稳定后,患者可完全康复。

但是,如何定义“利益”也是一个道德问题。当家庭态度坚持不遗余力地维持时,医疗指导方针不是社会习俗。席修明认为,从某种意义上说,这些患者也可以从ICU——中受益,因为他们一离开ICU就会面临死亡,但问题是,您如何看待这种无质量的生活?这些患者是否必须留在ICU进行长期护理?

詹庆元认为,ICU不应该对这类患者进行治疗。当一些老年患者有多种并发症并与ICU维持生活而生活质量没有任何改善时,可能需要考虑有尊严的死亡。

北京医科大学附属朝阳医院李杰等人于2012年底对北京三级医院的22名长期ICU患者进行了调查。发现26%的患者住ICU超过21天,达到了最长的案例。超过5年。这些患者的年龄范围为59至91岁。缺乏专业护理机构是他们无法转换的最常见原因。

西秀明所在的复兴医院ICU病房有24张病床。其中一半以上是慢性重症患者,其中6人已住院超过一年。慢性危重病一般是指在ICU停留超过7天且主要依靠生命支持技术(如呼吸机)的重症患者。

ICU的长期保留首先意味着大量消耗医疗资源。一年床的费用大约是几十万。当ICU病床紧张时,这类患者资源使用不合理的矛盾更为明显。

他们的病情是在蹲区中间。——虽然ICU不需要复杂的高强度治疗,但在“家庭墙”的普通病房中没有高科技设备,如呼吸机和营养支持,以维持生命。医务人员的数量和技能也远远不足以照顾危重病人。专家指出,这反映了中国医疗系统的结构性缺陷——并未区分急慢性疾病。

在2019年的两届会议上,国家卫生和健康委员会主任马小伟指出,中国的医疗服务主要是急性疾病,恢复和康复期间医疗服务的发展很慢,甚至可以说是是短板的。因此,许多慢性病患者,如癌症化疗患者,中风患者(俗称“脑卒中”)患者,依靠全市三甲医院。他说,随着中国人口的老龄化,对慢性病医疗服务的需求无疑将呈指数级增长,急慢性疾病的分离迫在眉睫。

对于ICU,慢性重症和急性严重疾病之间的区别允许急性重症患者使用ICU更好地发挥ICU在重症患者治疗中的作用。席修明解释说,慢性重症患者的生命支持治疗主要依据康复锻炼,营养和护理,而急性危重病人的治疗包括休克抢救,各类手术和强化仪器监测。

在欧洲和美国,长期重症监护病房(LTACH)或疗养院是慢性重症患者的主要避难所。一方面,由于ICU的长期保留,这种分割消除了急性重症患者的医疗资源;另一方面,这类医疗机构的医生人数很少,大多是护士,所以费用较低,这有利于减轻医疗保险的负担。

中国也有一些医院正在尝试建立过渡病房,以减轻病人在医疗机构中的难度。 2013年,北京大学国际医院和宣武医院神经外科专家凌峰建立了康复中心。席修明参与了ICU的建设。他说当时的想法是将20多个ICU病床发展成类似于欧洲的“离线中心”,让那些长期依赖机械通气的患者转向医院帮助他们康复并离开呼吸机。没有病人走了。

在这方面,席修明指出,医疗报销政策尚未达到,入学标准中包含哪种慢性病尚不明确,社会接受程度低,这是中国LTACH发展的主要障碍。病房。

为了解决长期无法撤离呼吸机患者长期占用ICU资源的问题,詹庆元的中日友好医院与社区医院合作,这是一个22个床位的高度依赖单位( HDU)。预计将在下个月内投入使用,医疗保险报销的障碍也将被消除。

HDU的名称来自英国。它是ICU和普通病房之间的缓冲区。长期呼吸机依赖,需要定期翻身和吸吮,并选择积极支持老年晚期肿瘤患者是HDU的主要目标。由于HDU所需的设备和人力比ICU轻,因此不会占用ICU为危重病人准备的宝贵医疗资源。不仅如此,一些HDU实践表明患者可以获得更好的康复训练并减少并发性。疾病。

事实上,ICU也分为旺季。在流感高的冬天,通常很难找到床。在春天和夏天,当天气变暖时,它是相对悠闲的。在休赛期,刘晓军的ICU部门已经有两个星期的病人了。但在高峰期,他们还治疗了70多名患者。为了应对这么多病人,所有其他医务人员都不得不加班,医院还从其他部门转移了30多名护士。有些人上课,脚也肿了。

根据原卫生部《指南》,床位数与ICU医师数之比应在1: 0.8以上,床位数与护士人数之比应为1: 3以上。但是,杜斌等人。 2010年指出,大陆每名护士的平均比例介于1.37和2.02之间。许多专家承认,由于目前极低的护理费用和ICU的巨大劳动力成本,《中国新闻周刊》指定的标准是无法实现的,而人员配置略好的ICU最多只能达到1: 2.5。例如,在中日友好医院,这个比例达到1: 2.2。至于床配有0.8医生的要求,不可能谈论它。

外国ICU对护理人员的要求很高。例如,在英国,至少有7名护理人员被分配到一张床上。专家指出,对于每秒钟竞争的重症患者,医务人员的数量与患者的预后直接相关。人员配置越高,患者的护理和治疗越精细。

在没有ICU人员配置的情况下超载不可避免地使患者面临潜在的风险,并且病房的安全,秩序和环境受到挑战。

由于加床的各种原因,杜斌质疑:“是否真的有必要去医院治疗患者过多的病人?在一些医院,ICU人满为患,还有其他医院的ICU根本不满意。为什么患者不愿意去那些医院呢?这就是医疗决策者应该想到的。”

自2009年医改以来,为了解决医疗难的问题,经常提到分级诊断和治疗成为关键问题。然而,“虹吸效应”仍然很明显,人们和财产仍然过分集中在几家大医院。刘晓军举了一个例子。在河南省最偏远的台前县,他曾经做过技术援助,发现当地医院的ICU没有病人。 “因为当患者进来时,医生只能说'这种疾病非常重,我以前没见过,我不知道该怎么办。'此时,患者的家人将如何选择?”

北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩指出,居民不去初级卫生保健机构的主要原因是对医生的专业技能的关注,即医疗质量服务。 “至少提供合适的医疗服务应该是各级医疗机构的底线。卫生技术人员的专业知识和临床技能是基础,但目前的情况仍然令人担忧。“全国人大财经委员会在2018年底提交的一份研究报告。指出优质医务人员和分配不均是分级诊断和治疗进展缓慢的主要障碍。

在河南省,许多县级医院都建立了ICU病房,以建立二级医院。然而,刘晓军指出,目前的情况是,三分之一的县级医院没有足够的重症监护能力。主要原因是没有人才,缺乏医生和缺乏护士。禹城县中医院今年创建了一所二级医院,并开设了重症医学科。目前有11张病床的ICU病房只有四名医生,其中三名是毕业生或本科学位。从医学经验来看,他们没有在神经病学或急诊科工作,也没有严重的医学背景。 “除了县人民医院比较好,全县第二医院,县妇女保健院,县医院这几天不好,收入不来,招人才更难。”

许多ICU从业者认为,不同级别医院之间医疗硬件资源的差距已逐渐缩小。浙江省同德医院ICU主任胡马红告诉《中国新闻周刊》,在浙江,甚至县级医院也可以被认为是人工膜肺(ECMO)最先进的生命支持设备,但关键是,人才缺口仍然很大。杜斌指出,到目前为止,重病医学已发展成为一个独立的医学专业。其理论体系,专业知识和技能不属于传统学科,可以通过系统的理论研究和临床实践来掌握。

临床治疗的标准化或同质化被认为是医学科学成熟的重要指标。面对急性心肌梗死病例,无论是在北京还是广西,都可以说治疗方案应该是一样的。杜斌说:“但现实是令人遗憾的。医院之间的差异太大了。这种差异绝对不是技术手段,而是治疗理念和知识与技能。”

“质量不同,这是中国医学人才培养的最大问题。”在詹庆元看来,面对同样的疾病,即使经过不同医院的培训,医生也应该在治疗疾病方面保持一致。然而,目前的情况是,医生可以获得什么样的培训在很大程度上取决于部门负责人的培训计划和想法。席修明还认为,培养优秀年轻医生的关键是毕业后继续教育。最重要的是结合患者的各种信息来做出治疗决定。中国在这一领域的标准化培训体系才刚刚起步。

与国外医师教育培训的门槛不同,中国的医学教育水平参差不齐。为了减轻一些医院的ICU,其他医院的ICU“饥饿”,不同医院的医生都被填补了。医学生毕业后的诊断和治疗水平以及同质化培训变得越来越重要。

在谈到中国危重医学所面临的问题和挑战时,杜斌指出,ICU病床数量的增加并不意味着医疗质量的相应提高,从事重症监护的人员是最关键的决定因素。在国内ICU快速发展的同时,从业人员缺乏必要的培训是不争的事实。如果不能及时解决,将成为危重病医学进一步发展的主要障碍。

第二轮医疗改革使农村人口进入新型农村合作医疗保障体系后,许多过去放弃治疗的重病患者现在能够提供更好的医疗保健。席修明说,这意味着当面临生死抉择时,他们不必放弃拯救生命的机会,因为他们没有钱治愈。他最大的希望是,未来医务人员的配置能够跟上ICU的发展需求,一些ICU实施开放式管理,让家庭成员和护士能够更加关心危重病人,不再依赖镇静剂和各种皮带。限制“管理”ICU中生死攸关的患者。通过这种方式,人文关怀可以在最关键的战场--重症监护病房的临床护理中得到充分体现。

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